ZQ-Veranstaltungsberichte

Ältere Meldungen finden Sie in der Dokumentation   Vorträge des "8. Forum Patientensicherheit & Risikomanagement" stehen zum Download bereit Foliendownload The patient Safety First Campaign - The Luton & Dunstable Hospital case study and Implementing the IHI clinical interventions Anne Thompson, Stephen Ramsden Aktionsbündnis Patientensicherheit und Institut für Patientensicherheit - Wo stehen wir? Wie geht es weiter? Dr. phil. Constanze Lessing Entwicklung einer Fehler- und Sicherheitskultur im Krankenhaus Uta Buch Sicher verordnen und Patientensicherheit Dr. med. Guido Schmiemann Aus Fehlern lernen - Neues aus der Lüneburger Heide Dr. med. Johannes Herzog Patient SafetyLeadership WalkRounds Prof. Dr. med. Andreas Becker Quality Improvement at Salford Royal: NHS Foundation Trust Dr. Paul Sullivan / John Bellerby Das 8. Forum Patientensicherheit & Risikomanagement des ZQ kann man als großen Erfolg bezeichnen: rund 120 Teilnehmer aus allen Bereichen der Gesundheitsversorgung hörten eine breite Palette an Praxisberichten. Eindrucksvoll war vor allem die von den Rednern aus Großbritannien präsentierte Grundüberzeugung, daß jeglicher, durch eine Krankenhausbehandlung erworbene Patientenschaden völlig inakzeptabel sei. Für die immer noch sehr zögerliche Umsetzung von mehr Patientensicherheit in Deutschland steht daher nach wie vor die von Lucian Leape formulierte Frage "Why so slow?". Ein Bericht zur Veranstaltung folgt im "niedersächsischen ärzteblatt".   Bericht von der Jahresversammlung der NPE am 4. Februar 2011 Foliendownload Tätigkeitsbericht 2010 der Ständigen Kommission der NPE Priv. Doz. Dr. med. Heiko B. G. Franz 2-Jahres Follow-up Wie geht das ? P. Wenzlaff, G. Damm, A. Werner 5-Jahres-Nachuntersuchung von Frühgeborenen < 28 SSW in Niedersachsen Dr. med. W. Voss Sectio bei moderater Frühgeburtlichkeit PD Dr. med. Bettina Bohnhorst Qualitätssicherung in der Geburtshilfe und Neonatologie – aktueller Stand (Teil 1) Dr. med. Dirk Weirich Neonatal Statistik 2010 Nicholas Lack Qualität und Quantität in der Geburtshilfe - was ist heute verbindlicher Standard? Prof. Dr. med. Klaus Vetter Priv.-Doz. Dr. med. Heiko B.G. Franz Krankenhausbezogene Mortalitätsberechnungen für Frühgeborene < 1250 Gramm Gabriele Damm Erste Erfahrungen mit der Organisation von GerOSS sowie aktueller Stand der Erhebungen im Ausland Silvia Berlage Erste Einzelfallanalysen aus GerOSS Priv. Doz. Dr. med. Heiko B. G. Franz Am 4. Februar 2011 fand die Jahresversammlung der Niedersächsischen Perinatalerhebung (NPE) im Vortragssaal der Ärztekammer statt. Die Veranstaltung war mit etwa 60 Teilnehmern gut besucht und es wurde intensiv diskutiert. Erstmals führte Herr Priv. Doz. Dr. Franz (Klinikum Braunschweig) als Vorsitzender der Ständigen Kommission der NPE durch das Programm. In den Vorträgen wurden die Themen der Qualitätssicherung aus verschiedenen Blickwinkeln aufgegriffen. So wurde aus dem Projekt zur Nachuntersuchung von Frühgeborenen < 28 Schwangerschaftswochen (SSW) eine Analyse der Organisation der 2-Jahres-Nachuntersuchung in den Kliniken vorgestellt. Darin wurde aufgezeigt, wie unterschiedliches Vorgehen, Information und Kommunikation in den Kliniken zu ebenso unterschiedlichen Teilnahmeraten der Eltern / Kinder führt. Positive Anregungen wurden diskutiert und aufgenommen. Ferner wurden aus den 5-Jahres-Nachuntersuchungen, die am 1. Oktober 2009 starteten, erste Ergebnisse präsentiert. Untersucht wird dabei im Rahmen des Projektes auf kognitive Schwächen und sozial-emotionale Auffälligkeiten, um noch vor dem Zeitpunkt der Einschulung gezielt Maßnahmen einleiten zu können. Insgesamt konnten 90, der zum Zeitpunkt der Untersuchung der nun fünfjährigen ehemaligen Frühgeborenen nachuntersucht werden. Erste Ergebnisse zeigen, dass lediglich 22% dieser Kinder als unauffällig eingestuft werden können. 51% der Kinder werden als auffällig und 27% sogar als deutlich auffällig eingestuft. [Ganzen Bericht lesen...]   Vorträge des "7. Forum Patientensicherheit & Risikomanagement" stehen zum Download bereit Foliendownload Eröffnungsvortrag, Dr. Brigitte Sens Qualität und Sicherheit - Zentrale Erfordernisse im Gesundheitswesen der Zukunft, Prof. Dr. Matthias Schrappe Surgical Safety Checklist - Anspruch und Realität, Uwe Frederking Fehlermanagement in der hausärztlichen Praxis/ www.jeder-fehler-zaehlt.de, Dr. Barbara Hoffmann Vom Gesetz zur Praxis - Patientensicherheitsarbeit in Dänemark, MHSc Solvejg Kristensen Fehlermanagement in der hausärztlichen Praxis, Dr. Armin Wunder Qualitäts- und Risikomanagement am UKD: Eine Aufgabe des Managements - vom Konzept zur konkreten Umsetzung, Dorit Baretton Mit über 100 Teilnehmern aus allen Bereichen des Gesundheitswesens war das nunmehr 7. Forum Patientensicherheit & Risikomanagement sehr gut besucht. Das Programm, bestehend aus Vorträgen zu gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen und anschaulichen Beispielen aus der Praxis, wurde von den Teilnehmern aus allen Bereichen des Gesundheitswesens interessiert aufgenommen und lebhaft, teils auch kontrovers diskutiert.   Jahresversammlung der Niedersächsischen Perinatalerhebung (NPE) am 29. Januar 2010 gut besucht Foliendownload Tätigkeit der Ständigen Kommission im Jahr 2009 Prof. Dr. med. Rüdiger Rauskolb 5-Jahres-Nachuntersuchung von Frühgeborenen < 28 SSW in Niedersachsen Prof. Dr. med. Karsten Harms, Gabriele Damm Aus Frühgeborenen werden Schulkinder: Entwicklung und Lebenszufriedenheit von ehemaligen extrem kleinen Frühgeborenen im Alter von 10 - 13 Jahren Dr. med. Achim-Peter Neubauer Projekt - Lässt sich UKOSS auf Deutschland übertragen? Silvia Berlage Konsequenzen der Veröffentlichung von Qualitätsindikatoren auf den Strukturierten Dialog Paul Wenzlaff „Effekte der Inhouse-Schulungen in Geburtshilfe und Neonatologie“ Silvia Berlage, Gabriele Damm Qualitätssicherung der Geburtshilfe in Niedersachsen – persönliche Reflektionen zum Abschied Prof. Dr. med. Rüdiger Rauskolb Am 29. Januar 2010 fand die Jahresversammlung der Niedersächsischen Perinatalerhebung (NPE) im Vortragssaal der Ärztekammer statt. Die Veranstaltung war mit etwa 60 Teilnehmern trotz der widrigen Witterungsverhältnisse gut besucht und es wurde intensiv diskutiert. Herr Prof. Rauskolb machte als Vorsitzender der Ständigen Kommission der Niedersächsischen Perinatalerhebung (NPE) mit dem Tätigkeitsbericht den Auftakt zur Veranstaltung. Es folgten interessante Beiträge, die das Thema der Nachuntersuchung von kleinsten Frühgeborenen beleuchteten. Prof. Dr. med. Karsten Harms und Gabriele Damm stellten die Ergebnisse der Zwei-Jahres-Nachuntersuchung und das Konzept der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung von Frühgeborenen < 28 SSW in Niedersachsen vor. Das Nachuntersuchungsprojekt wird seit 2004 vom Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen, Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen (ZQ) in Niedersachsen durchgeführt und methodisch begleitet und sieht verschiedene Untersuchungszeitpunkte vor. Es schloss sich der Vortrag von Dr. med. Achim-P. Neubauer „Lebenszufriedenheit von ehemaligen extrem kleinen Frühgeborenen im Alter von 10-13 Jahren“ an. In diesem Vortrag stellte Herr Dr. Neubauer Ergebnisse aus der Hannoverschen Frühgeborenen-Langzeitstudie, die im Kinderkrankenhaus auf der Bult durchgeführt wurde, vor. Interessant war, dass in beiden Untersuchungen herausgefunden wurde, dass von den kleinsten Frühgeborenen etwa 40 % der Kinder normal entwickelt sind. Ein weiterer Vortrag zur Thematik der Frühgeborenen rundete diesen Teil der Veranstaltung ab. PD Dr. Matthias Keller (Universitätsklinikum Essen) stellte Zahlen von „reifen“ Frühgeborenen vor und kam zu dem Ergebnis, dass die Gruppe der Frühgeborenen 34-36 Wochen gegenüber der Gruppe der Reifgeborenen 37-40 Wochen ein siebenfach erhöhtes Morbiditätsrisiko hat (22,3% vs. 3,0%). Im weiteren Verlauf wurde mit GerOSS (German Obstetric Surveillance System) ein neues Projekt aus dem ZQ vorgestellt. Im Rahmen dieses Projektes sollen seltene, aber schwerwiegende mütterliche Erkrankungen und Komplikationen vor, während und nach der Geburt erfasst und analysiert werden. Es wurde vorgestellt, dass dieses Projekt im Jahr 2010 zunächst in den Bundesländern Niedersachsen, Bayern und Berlin mit einer webbasierten Dokumentation der Behandlungsfälle startet. Außerdem stand die Wahl der Ständigen Kommission der NPE auf der Tagesordnung. Da Prof. Dr. med. Rüdiger Rauskolb sein Amt als Vorsitzender der Ständigen Kommission der NPE nach über 20 Jahren aus Altersgründen niederlegt und auch Dr. med. Sabrina Hüter-Löliger aus der Ständigen Kommission der NPE ausscheidet, kommt es zur Neuwahl der Kommission. Für die Amtsperiode 2010/11 wurden folgende Mitglieder in die Ständige Kommission gewählt: Geburtshelfer: PD Dr. med. Heiko B. G. Franz, Klinikum Braunschweig PD Dr. Dr. med. Yves Garnier, Klinikum Osnabrück PD Dr. med. Susanne Grüssner , Medizinische Hochschule Hannover Prof. Dr. med. Karl-W. Schweppe, Ammerlandkliniken Westerstede Neonatologen: PD Dr. med. Bettina Bohnhorst, Medizinische Hochschule Hannover Prof. Dr. med. Karsten Harms, Klinikum Hildesheim Prof. Dr. Evelyn Kattner, Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover PD Dr. med. Heiko B. G. Franz wurde zum Vorsitzenden der Ständigen Kommission der NPE gewählt und Prof. Dr. med. Karsten Harms wurde als stellvertretender Vorsitzender der Ständigen Kommission bestätigt. Weitere Vorträge befassten sich mit dem Strukturierten Dialog in der Qualitätssicherung Geburtshilfe und den Konsequenzen die daraus für die Veröffentlichung der Qualitätsindikatoren im Qualitätsbericht entstehen sowie mit den Inhouse-Schulungen Qualitätsmanagement, die vom ZQ angeboten werden. Prof. Dr. med. Rüdiger Rauskolb beendete die Veranstaltung mit persönlichen Reflexionen zum Abschied. Weitere Informationen erteilt: Silvia Berlage (Projektmanagement Perinatalerhebung) Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen Tel. (0511) 380-2508 Email: silvia.berlage@zq-aekn.de   Eröffnung der Fotodokumentation „ÜberLeben von zu früh geborenen Kindern“ von Walter Schels am 17.11.2009 in der Marktkirche in Hannover Anlässlich des ersten Internationalen Tages des Frühgeborenen wurde am 17.11.2009 die Fotodokumentation „ÜberLeben von zu früh geborenen Kindern“ im Beisein des Künstlers Walter Schels in der Marktkirche in Hannover eröffnet. Bei der Fotodokumentation, die bis zum 23. November in der Marktkirche zu sehen sein wird, handelt es sich um ein Projekt des Bundesverbandes „Das frühgeborene Kind“ e.V. in Kooperation mit der„Qualitätsinitiative - Niedersächsischer Verein zur Förderung der Qualität im Gesundheitswesen e.V. (QI)“ und dem „Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen (ZQ)“, Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen. Der Hamburger Fotograf Walter Schels hat sich behutsam mit dieser sensiblen und problematischen Lebensphase extrem unreifer Frühgeborener auf einer Hamburger Intensivstation auseinandergesetzt. Einfühlsam hat er bereits vor Jahren todkranke Menschen in deren letzten Wochen, Tagen und Stunden mit der Kamera begleitet. Insofern sind ihm Grenzbereiche zwischen Leben und Tod nicht fremd. Entstanden sind ausdrucksstarke Portraits von kleinen Kämpfern, die wohl keinen Betrachter unberührt lassen. Die Ausstellung wird mit ihren kleinen Protagonisten wachsen. Herr Dr. med. Gisbert Voigt, Vizepräsident der Ärztekammer Niedersachsen (ÄKN) und niedergelassener Kinderarzt in Melle, unterstrich „Das Fotoprojekt veranschaulicht beeindruckend, dass das Thema Frühgeburt gerade bei sehr kleinen Frühgeborenen für die betroffenen Familien nicht mit der Entlassung aus der Akutphase auf einer neonatologischen Intensivstation endet und aufgrund dessen auch nicht aus der öffentlichen Wahrnehmung verschwinden sollte.“ In einem weiteren Projektabschnitt der Fotodokumentation sind zu einem späteren Zeitpunkt weitere Aufnahmen dieser Kinder im Alter von zwei, fünf und 10 Jahren geplant, in Anlehnung an die Untersuchungszeitpunkte des niedersächsischen Nachuntersuchungsprojekts, das 2004 von der Qualitätsinitiative initiiert wurde. „Die QI, die viele niedersächsische Projekte fördert, hat sich zum Ziel gesetzt, mit einer prospektiven Langzeitstudie, an der alle Kinderkliniken und Sozialpädiatrischen Zentren Niedersachsens beteiligt sind, Aussagen über die Entwicklung der kleinsten Frühgeborenen zu treffen und die Grundlagen für mehr Versorgungsqualität und die Verbesserung ihrer Lebenschancen zu schaffen“, sagte Dr. med. Gerd Pommer, Vorsitzender der Qualitätsinitiative. „Die Langzeitstudie, die in Deutschland ein in dieser Form bislang einmaliges Projekt darstellt, bietet die große Chance, bei allen in Niedersachsen versorgten kleinsten Frühgeborenen mögliche Entwicklungsverzögerungen rechtzeitig zu erkennen und so die richtige Therapie zum richtigen Zeitpunkt einzuleiten.", betonte Dr. phil. Brigitte Sens, Moderatorin der Veranstaltung und Leitung des ZQ, einer Einrichtung der ÄKN, die mit der Projektdurchführung des Nachuntersuchungsprojekts beauftragt ist. Im Herbst 2009 starteten im Rahmen dieses Projekts die ersten flächendeckenden Fünfjahres-Nachuntersuchungen. „Die Ergebnisse werden mit Spannung erwartet, da zu diesem Zeitpunkt noch Teilleistungsstörungen erkannt und therapeutische Maßnahmen für entwicklungsverzögerte Kinder noch vor der Einschulung auf den Weg gebracht werden können. Dies ist besonders für die Eltern der Frühstgeborenen von großer Bedeutung“, erläuterte Professor Dr. med. Karsten Harms, Chefarzt der Kinderklinik im Klinikum Hildesheim. Hauptförderer der Langzeitstudie und der Fotoausstellung ist die KKH-Allianz. „Das Thema Frühgeburten hat bei der KKH-Allianz einen besonders hohen Stellenwert“, erklärte Dr. Elisabeth Siegmund-Schultze, Gynäkologin und Abteilungsleiterin bei der KKH-Allianz. „Nur wenn wir wissen, wo Therapie und Unterstützung ansetzen müssen, können wir den kleinen Patienten nach ihrem schweren Start ins Leben helfen“. Zusätzlich werden sowohl die Studie als auch das Fotoprojekt von der Techniker Krankenkasse finanziell unterstützt. „Wir sind heute, dank moderner Technologie und wissenschaftlichem Fortschritt, in der Lage, nicht nur das Überleben zu ermöglichen, sondern durch frühzeitige und gezielte Förderung den "frühen Frühchen" den Weg in ein normales oder besser weitestgehend normales Leben zu ebnen." betonte Ernst Thiel, Leiter der TK-Landesvertretung Niedersachsen. Das Fotoprojekt konnte zudem realisiert werden durch die freundliche Unterstützung der Firma Abbott, die schon viele Veranstaltungen des Bundesverbandes fördernd begleitet hat. Als Dachverband der Elterninitiativen und Fördervereine für früh und krank geborene Kinder in Deutschland war es dem Bundesverband ein großes Anliegen zu verdeutlichen, dass sich der Begriff „Frühchen“ zwar niedlich und harmlos anhören mag, dass die möglicherweise mit einer zu frühen Geburt einhergehenden Probleme und Herausforderungen für betroffene Kinder und deren Familien aber alles andere als harmlos sind. Deshalb gebe es auch noch viel zu tun. „In der Akutmedizin brauchen wir Zentren mit dem entsprechenden Know-how für die Kleinsten der Kleinen. Wir brauchen Netzwerke zwischen Zentren und kleineren Krankenhäusern, wo Ärzte nur das machen, was sie besonders gut können“, erklärte Hans-Jürgen-Wirthl, Vorsitzender des Bundesverbandes „Das frühgeborene Kind“. Frühchen benötigten insbesondere für die Gehirnentwicklung eine besondere Art der Betreuung und Pflege. Eltern benötigten professionelle psychosoziale Unterstützung. Und obwohl inzwischen endlich gesetzlich geregelt, werde Nachsorge noch viel zu wenig angeboten oder bewilligt. Außerdem seien standardisierte Nachuntersuchungen bis zum Schulalter erforderlich, um Entwicklungsauffälligkeiten frühzeitig erkennen und ggf. gegensteuern zu können. Die nun vorgelegten Zwischenergebnisse des Nachuntersuchungsprojekts bekräftigten die Forderung des Bundesverbandes nach koordinierter Betreuung von Frühgeborenen mit weniger als 1500 Gramm Geburtsgewicht im Anschluss an die Entlassung aus der stationären Behandlung. Nähere Informationen zum Bundesverband: www.fruehgeborene.de, zur Qualitätsinitiative: www.qualitaetsinitiative.de sowie zum Künstler: www.walterschels.com Als Ansprechpartnerinnen stehen Ihnen im ZQ Frau Damm (Tel.: 0511 – 380-2507, E-Mail: gabriele.damm@zq-aekn.de ) und beim Bundesverband Frau Eglin (Tel.: 069 – 578 00 991, E-Mail: pr@fruehgeborene.de ) zur Verfügung.   Aus der Praxis - für die Praxis ÄKN-NKG-Forum Patientensicherheit 17. September 2009, 10.00 - 16.30 Uhr | Ärztehaus Hannover Dominic Cardozo, Lufthansa Flight Training Pilot School, Bremen Das von Ärztekammer Niedersachsen und Niedersächsischer Krankenhausgesellschaft durchgeführte Forum Patientensicherheit und Risikomanagement war mit 130 Interessierten Teilnehmern sehr gut besucht. Besonderes Merkmal der Veranstaltung war neben dem starken Praxisbezug die Fokussierung auf die Fehlerkultur. Diese muss im Gesundheitswesen, ganz im Gegensatz zur Luftfahrt wo sie bereits seit über 30 Jahren fester Bestandteil des Risikomanagements ist, noch wachsen, gepflegt und fest verankert werden. Einen eindrucksvollen Einblick in das Fehlermanagement bei der Lufthansa bietet der Vortrag „Brauchen Ärzte einen Pilotenschein?“ von Dominic Cardozo! Untenstehend können Sie sich die Folienvorträge der einzelnen Referenten als PDFs herunterladen! „Brauchen Ärzte einen Pilotenschein?“ (Dominic Cardozo, Lufthansa Flight Training Pilot School, Bremen) Ein Co-Pilotensystem in der Herzchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover (Prof. Dr. med. Martin Strüber, Medizinische Hochschule Hannover) Arzneimittelsicherheit durch Interne Audits kontinuierlich erhöhen (Tanja Kindel,Dr. Gunnar Rustien, DRK Krankenhaus Clementinenhaus Hannover) Verbesserung der Arzneimittelsicherheit im Allgemeinen Krankenhaus Celle (Dr. med. Jörg Zimmermann, Allgemeines Krankenhaus Celle) Leitsystem im Evangelischen Krankenhaus Oldenburg (Dr. med. Gyde Jungjohann, Hans-Jürgen Bethge, Ev. Krankenhaus Oldenburg) MDK/KKH-Patientensicherheits-Projekt - Akteure aus Medizin und Luftfahrt in einem Klinikprojekt in Niedersachsen (Martin Dutschek, Medizinischer Dienst der Krankenkassen Niedersachsen, Hannover) Patientensicherheit aus juristischer Sicht (RA Kai Labenski, Seesen) Ziele und Aufgaben des Institutes für Patientensicherheit (Dr. med. Jörg Lauterberg, Geschäftsführer) Zusammenfassung und Abschlussdiskussion (Dr. phil. Brigitte Sens, Leitung ZQ)